证劵配资 巨额诈骗频发 雇主责任险沦为“骗保工具”？
发布日期：2025-03-30 20:58 点击次数：104
本报记者陈晶晶北京报道证劵配资
同样的事故原因、同样的受伤部位，同一名员工受伤，竟然在短时间内连续获得多家保险公司雇主责任保险理赔金，一系列“巧合”背后究竟暗藏着哪些猫儿腻？
2025年，多地公安机关成功破获多起涉及雇主责任险诈骗案件。例如，江苏常州警方破获一起雇主责任险骗保案件，涉及10个省市的20个犯罪团伙，涉嫌骗取保险理赔金4800多万元。江苏南通警方破获一起特大保险诈骗案，斩断这一雇主责任保险诈骗产业链，涉案金额2.7亿余元，涉案企业200余家。
《中国经营报》记者采访获悉，涉及雇主责任保险欺诈大多采取团伙作案方式，欺诈金额往往巨大，动辄上千万元甚至上亿元。这些不法分子通过成立劳务派遣公司、信息咨询公司等，与高风险用工企业签订虚假劳务服务合同，勾结用工企业主、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员等，向多家保险公司重复投保雇主责任险，通过伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，向保险公司申请理赔实施骗保。
多位财险公司相关负责人对记者表示，目前，市场对于雇主责任险需求很大，但是财险公司承保雇主责任险越来越谨慎，限制也越来越多，是因为该险种骗保，道德风险太高。
横跨多领域涉及金额巨大
雇主责任险旨在弥补员工因工受伤或患病时的经济损失。当员工在工作过程中发生意外事故或职业病时，保险公司将根据合同约定赔偿相关的医疗费用、误工费用等。但这一风险补偿性质的险种却频频和保险诈骗挂钩。
记者从恒邦保险采访获悉，2024年6月，恒邦保险联合中国银行保险信息技术管理有限公司大数据分析，发现被保险人安徽某保安服务公司在2021年至2023年期间，存在向同行业保险公司重复投保、超额索赔的现象，合计涉及3家保险公司，重复超额赔付案件9笔，重复超额赔付金额49.82万元，其中恒邦保险涉及金额23.86万元。3家保险公司联合向公安机关报案，最后该公司于近日全额退返了非法得利。
“在上述案件基础上，我们继续深挖，最新发现了一起某企业管理咨询公司雇主责任险理赔异常案件。该公司也存在重复索赔，以此不得当利，通过与该企业法人多次沟通，最终追回重复赔付的58660元。”恒邦保险品质打假办负责人秦建军表示。
显然，不法分子主要利用保险公司间的理赔数据不互通、异地核保难度大等情况，向不同保险公司申请雇主责任险理赔，并隐瞒重复理赔事实，获取超额理赔款。
多位财险公司非车险负责人向记者表示，目前涉及雇主责任险欺诈，大多数是团伙作案，职业化程度高，涉案人员大多是保险从业者、高危行业管理人员、法律工作者等，涉案人员横跨多领域，具备一定的专业知识，作案手段多且隐蔽，对保险反欺诈工作带来了挑战。
根据警方披露，在江苏南通2.7亿元特大保险诈骗案中，犯罪团伙从2019年开始先后成立多家劳务派遣公司、信息咨询公司，通过非法保险经纪人，与多个省市的金属制品加工、船舶制造、物流等行业企业签订虚假劳务服务合同，在自身无保险代理资质的情况下，为客户公司员工提供保险购买、工伤理赔等服务。
该案中，多名投保单位、用工企业、保险公司、医疗机构、伤残鉴定机构以及律师事务所等从业人员共同作案。他们通过篡改病历资料、扩大伤情等级、为拒赔保单提供诉讼代理服务等方式，在投保、理赔、伤情鉴定等各环节为该犯罪集团提供便利，伪造伤者赔付材料。
多环节依赖第三方易产生“漏洞”
记者多方采访获悉，雇主责任保险在经营上具有一些特殊性，例如承保被保险人对于员工的经济赔偿责任，因此保险合同中存在第三人，且被保险人与员工在保险事故发生后并非利益共同体；再加上员工流动性大、地域分散，承保之前保险公司核保困难，及时批改难，理赔时核定事故真实性及损失的难度较大；赔偿处理专业性强，赔偿金额的确定往往需要经过定残、定责等多个程序，采用第三方机构的情形较多，对外部资源依赖程度较高，因此关键环节中欺诈风险也愈加显现。
一家大型财险公司非车险总经理对记者表示，在实际业务中，雇主责任险投保环节还存在欺诈风险。例如，被保险人或中介在投保时隐瞒或混淆职业类别等风险状况，虚构劳动关系，出险后导致理赔争议纠纷，雇主和雇员利益受损；在人员发生变动后，企业（包括代理人或经纪人）不及时提交批改，或者出险后才提出人员批改需求，倒签单，使员工利益无法得到保障。
努曼陀罗商业战略咨询创始人霍虹屹对记者说：“雇主责任险的赔付条件具有一定的主观解释空间，很多理赔案都需要伤情鉴定、用工关系认定、现场调查等复杂流程，而这些环节在实际操作中容易被操控。例如，有的雇主‘事后投保、倒挂赔偿’，即工伤已经发生却伪造入职时间、反推保单生效日；有的则将非工伤事故包装成‘工伤’，甚至与员工‘合谋骗保’。而且该险种缺乏统一理赔标准与强制联网的验证机制，使得不同地区、不同公司之间在理赔口径上存在‘弹性空间’；而保险公司往往难以及时识别重复理赔、团伙作案等行为，最终导致‘查实难、追责难、拒赔难’。”
目前，雇主责任险常见的诈骗手法包括虚假工伤事故、虚构员工身份、夸大损失金额、重复索赔等。在虚假工伤事故中，不法分子通过伪造工伤事故现场，制造虚假的工伤报告，甚至雇用“演员”假装受伤。而这些虚假事故往往发生在较为隐蔽的工作场所，难以被外部人员察觉。
此外，在事故发生后，还有“人伤黄牛”一边收取高额代理费、从受害人身上牟利，另一边勾结不法医生、法医和律师等人员，共同从保险公司牟利；有的“黄牛”还用少量资金买断伤者赔付，赚取保险赔款差额，严重侵害消费者合法权益。
建立“四位一体”反诈机制
业内人士对记者表示，由于雇主责任险的特性，其欺诈风险可能来自各个业务环节，以及投保人、被保险人、销售渠道、合作机构、其他社会机构，乃至内部人等，导致雇主责任险反欺诈工作任重道远，需要从多环节、多方联合打击。
上述大型财险公司非车险总经理对记者表示，建议行业建立防范雇主责任险诈骗沟通协作机制，密切公安、监管、保险行业协会、各保险公司四方协作，加大打击诈骗力度。
“保险公司要加强对员工名单、鉴定材料等甄别，对损害公司或社会公共利益的诈骗行为、诈骗分子坚决诉诸法律。同时，加强与公安部门及行业协会信息共享，将具有欺诈行为或潜在风险的第三方机构纳入‘黑名单’，将信用良好的合作机构纳入白名单，定期更新。‘黑名单’建立后应用于保险自身的经营，推动全行业抵制欺诈行为。”上述非车险总经理对记者进一步表示。
上述业内人士对记者表示，随着大数据技术逐渐被深度应用以及行业联动机制的不断完善，保险机构可在核保、核赔、内部风控上加强大数据赋能。比如加强对欺诈行为的识别和防范完善信息系统及管理工具，上线人脸识别系统，防范冒领赔款；利用大数据筛选投保或出险数据，对重复投保、出险后投保、故意制造保险事故等欺诈风险进行识别；开发异地通赔系统及远程查勘功能，调度各地分支机构资源处理异地业务，提前防范。
2024年8月，《反保险欺诈工作办法》实施，明确要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。其中，保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。
2025年1月证劵配资，国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥参加公安部新闻发布会时表示，下一步，国家金融监督管理总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
